11° Seminario NuovoGISI

quota d'iscrizione ed istruzioni

Segreteria organizzativa

Miro’ di Barbara Tasselli e C. snc

Via Cesari, 1

26100 PARMA

Tel 0372.32067

S C H E D A   D ‘I S C R I Z I O N E                                                                              

Inviare la scheda di iscrizione compilata in ogni sua parte, alla

Segreteria Organizzativa, unitamente a copia del pagamento                  

della relativa quota di iscrizione, a:

studiomiro@libero.it

DATI PERSONALI

Cognome .................................... Nome ..........................................

Luogo di nascita .......................................... Data ...........................

Indirizzo: Via/Piazza ........................................................................

CAP ………...…… Città ………………….….………………….. Prov. .................

Telefono.: ................................................ Cell.: ..............................

E-mail : .............................................................................................

Codice fiscale ..................................................................................

Iscrizione Ordine dei Medici: Nr. ................................ Prov. ...........

Dati fiscali per l’emissione della fattura:

Intestatario: ……................................................................................

Indirizzo: .................................................. CAP ............

Città …...............................

 C.F. ...............................................................

P. IVA ..............................................

Codice univoco……………………………………………………………….

QUOTA DI ISCRIZIONE

€ 150 (IVA INCLUSA) per soci NuovoGisi

€ 244 (IVA INCLUSA) per i non soci.

Modalità di pagamento

Tramite bonifico bancario a

Miro’ di Barbara Tasselli e C. snc

INTESA SANPAOLO S.P.A.

Via Berenini 72/a 43036 Fidenza (PR)

IBAN IT44 Y030 6965 7321 0000 0010 693

Causale iscrizione SEMINARIO NUOVOGISI 2022

Informativa per la tutela dei dati personali

Con la presente informiamo che ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali ottenuti verranno trattati da Miro’ di Barbara Tasselli e c snc, titolare del trattamento, con sede legale in borgo degli studj, 11 a Parma. In ogni momento l’interessato potrà esercitare i suoi diritti di ottenere informazioni o di opporsi nei confronti del titolare del trattamento, come specificato dall’art.7.

Data…………………………………..     FIRMA………………………………

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