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12° SEMINARIO (2023)

Segreteria organizzativa

Miro’ di Barbara Tasselli e C. snc

Via Cesari, 1

26100 PARMA

Tel 0372.32067

S C H E D A   D ‘I S C R I Z I O N E                                                                      

Inviare la scheda di iscrizione compilata in ogni sua parte, alla

Segreteria Organizzativa, unitamente a copia del pagamento                  

della relativa quota di iscrizione, a:

studiomiro@libero.it

DATI PERSONALI

Cognome .................................... Nome ..........................................

Luogo di nascita .......................................... Data ...........................

Indirizzo: Via/Piazza ........................................................................

CAP ………...…… Città ………………….….………………….. Prov. .................

Telefono.: ................................................ Cell.: ..............................

E-mail : .............................................................................................

Codice fiscale ..................................................................................

Iscrizione Ordine dei Medici: Nr. ................................ Prov. ...........

Dati fiscali per l’emissione della fattura:

Intestatario: ……................................................................................

Indirizzo: .................................................. CAP ............

Città …...............................

 C.F. ...............................................................

P. IVA ..............................................

Codice univoco……………………………………………………………….

QUOTA DI ISCRIZIONE

€ 170 (IVA INCLUSA) per soci NuovoGisi

€ 250 (IVA INCLUSA) per i non soci.

Modalità di pagamento:

bonifico bancario a

Dioni Lorena & C. snc

IBAN: IT47T0585601801083571505593

BIC: BPAAIT2B083

Indicare nell'oggetto: SEMINARIO NUOVOGISI 2023

e inviare copia del bonifico e della scheda d'iscrizione a studiomiro@libero.it

Informativa per la tutela dei dati personali

Con la presente informiamo che ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali ottenuti verranno trattati da Miro’ di Barbara Tasselli e c snc, titolare del trattamento, con sede legale in borgo degli studj, 11 a Parma. In ogni momento l’interessato potrà esercitare i suoi diritti di ottenere informazioni o di opporsi nei confronti del titolare del trattamento, come specificato dall’art.7.

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